出張治療専用(要予約）お申し込みフォーム
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 こちらのフォームは「出張治療専用」です。
※印はもれなくご入力ください。
※お名前 　全角　例：山田　太郎
　フリガナ　 　全角　例：ヤマダ　タロウ
診察券番号 　半角数字　※当院を利用した事がある方のみ
※年　齢 　半角数字
※電話番号 　半角数字　携帯番号でもOKです。
※住　　所
住所 （例：東京都北区中里2丁目11-3）

建物名・ビル名 （例：SKﾊｳｽ102）
※E-Mail 　半角英数字
例：yoyaku@soft-balance.com
※E-Mail
(確認用）

　半角英数字
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出張治療時間
平日　営業時間
月
火
水
木
金
土
日
午前7時〜午前10時
×
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○
○
○
○
午後1時〜午後4時
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○
○
×
×
午後8時〜午後11時
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※上記お時間帯以外をご希望の方は、下記のコメント欄にご記入下さい。
※第１希望 　　　
※第２希望 　　
※第３希望 　　
※希望コース ソフトバランス整体コース：50分\10,000
はり・灸コース：50分\10,000
ソフトバランス整体コース：100分\18,000
はり・灸コース：100分\18,000
　コメント
 ご希望・ご質問などございましたら、お気軽にご記入下さいませ。
上記以外のお時間帯をご希望の方は、こちらにご記入下さいませ。
できる限り対応させて頂きます。

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