| ※お名前 |
全角 例：山田 太郎 |
| フリガナ |
全角 例：ヤマダ タロウ |
| 診察券番号 |
半角数字 診察券の名前の横に記載されている番号です |
| ※電話番号 |
半角数字 携帯番号でもOKです。 |
| ※E-Mail |
半角英数字
例：yoyaku@soft-balance.com
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| 受付時間 |
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平日 営業時間
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月
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火
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水
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木
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金
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午前 9:00〜12:30
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×
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○
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○
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○
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午後 3:00〜8:00
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○
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×
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○
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○
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○
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| 最終予約は 午前：12:00 午後7：30となります。 |
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土・日 営業時間
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土曜日
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日曜日
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午前 9:00〜12:30
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○
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○
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午後 2:30〜6:30
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○
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○
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| 最終予約は 午前：12:00 午後6：00となります。 |
※終業時刻30分前まで予約受付
※定休：火曜日・祝祭日 ※月曜日（午前のみ）休み
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| 第１希望 |
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| 第２希望 |
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| 第３希望 |
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