予約申込(ﾘﾋﾟｰﾀ用)
必要事項をご記入下さい

---

■お名前(ﾌﾙﾈｰﾑ)


■診察券No.


■電話番号


■返信用ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

---

▼予約希望日時▼
※終業時刻30分前まで予約受付
◆営業時間
☆月曜日
└午後3時〜8時
☆水〜金曜日
├午前9時〜12時30分
└午後3時〜8時
☆土・日曜日
├午前9時〜12時30分
└午後2時30分〜6時30分
※火曜日･祝祭日休業
※月曜日は午後のみ営業

■第1希望
1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 月曜日 水曜日 木曜日 金曜日 土曜日 日曜日
午前 9時 10時 11時 12時 午後 2時 3時 4時 5時 6時 7時 00分 15分 30分 45分

■第2希望
1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 月曜日 水曜日 木曜日 金曜日 土曜日 日曜日
午前 9時 10時 11時 12時 午後 2時 3時 4時 5時 6時 7時 00分 15分 30分 45分

■第3希望
1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 月曜日 水曜日 木曜日 金曜日 土曜日 日曜日
午前 9時 10時 11時 12時 午後 2時 3時 4時 5時 6時 7時 00分 15分 30分 45分

---

■コメント
はり･灸をご希望の方はこちらに明記して下さい

---